甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長所引起的病變，近年來發(fā)病率攀升，已成為內(nèi)分泌領(lǐng)域的常見問題。西醫(yī)學(xué)治療常依據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)、甲狀腺功能采取不同措施，但對多數(shù)良性結(jié)節(jié)仍缺乏療效確切藥物，其手術(shù)指征把控與術(shù)后問題亦存爭議。
中醫(yī)學(xué)將其歸為“癭病”范疇。早在《諸病源候論》中就有“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”的記載，表明其發(fā)病與情志內(nèi)傷密切相關(guān)。陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師楊景鋒以柴胡疏肝散合消瘰丸為基，自擬疏肝散結(jié)湯進行加減論治，療效頗佳。現(xiàn)闡述其治療經(jīng)驗并附驗案二則。
治療思路
從中醫(yī)角度看，此病病因主要有以下4個方面：一是外邪侵襲，如有頭頸部放射史，郁久化毒，釀生結(jié)節(jié)。二是情志內(nèi)傷，如長久憂思惱怒，致肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，痰濕內(nèi)生，結(jié)于頸部。三是飲食失宜，影響脾胃運化，形成痰濕。四是體質(zhì)因素，如氣滯、痰瘀體質(zhì)者易患此病。
足厥陰肝經(jīng)循行經(jīng)過頸部，肝又主疏泄、調(diào)暢氣機。若情志長期失遂以致肝氣郁結(jié)，一則津液輸布失常，凝而為痰；二則氣滯血行不暢，停而為瘀；三則橫逆犯脾，脾失健運，加劇痰濕內(nèi)生。氣滯、痰凝、血瘀互為因果，發(fā)為結(jié)節(jié)。可見，肝氣郁滯為病之起因，結(jié)節(jié)為病之外形。
女性患者因其生理特點，常多伴見情緒抑郁或煩躁易怒、胸脅脹悶、善太息、月經(jīng)不調(diào)等肝郁之象，脈象弦、滑、緩、弱皆可見。男性患者體征、癥狀較少，但舌質(zhì)常暗紅或有瘀點、苔多白膩或薄黃，脈弦或弦滑，舌脈特征更為突出。楊景鋒基于此認(rèn)為，甲狀腺結(jié)節(jié)以肝郁氣滯為基礎(chǔ)病機，兼有痰凝血瘀，總屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證。治宜疏肝調(diào)氣、化痰祛瘀并舉：早期重在疏肝理氣，兼以化痰散結(jié)；中期氣滯血瘀明顯，宜加強活血破瘀之力；后期或久病者，需兼顧健脾養(yǎng)陰、扶助正氣，以防消散之品過度耗傷氣血。
其經(jīng)驗方疏肝散結(jié)湯針對肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)基礎(chǔ)病機，以疏肝理氣、化痰祛瘀、軟堅散結(jié)為立方要旨，疏、活、清、消并施，標(biāo)本兼顧，氣血痰瘀同治。組成如下：柴胡15g，香附15g，青皮10g，赤芍15g，紅花6g，川芎10g，夏枯草30g，蒲公英15g，貓爪草20g，玄參15g，生牡蠣（先煎）30g，浙貝母20g，生甘草6g。
此方配伍要點有以下4點。
其一，疏肝行氣以暢郁結(jié)。用柴胡、香附、青皮入肝經(jīng)，辛散疏達，共奏疏肝解郁、理氣散結(jié)之功。柴胡輕清升散，透達少陽；香附理氣寬中；青皮破氣疏肝，消積化滯。三藥合用，使肝氣條達，氣行則血行痰消，從源頭阻斷結(jié)節(jié)生成。
其二，活血化瘀以通脈絡(luò)。用赤芍、紅花、川芎相伍，活血化瘀兼能行氣。赤芍涼血散瘀，兼清郁熱；紅花活血通經(jīng)，祛瘀止痛；川芎為“血中氣藥”，上行頭目，旁達絡(luò)脈。三藥協(xié)同改善局部氣血壅滯狀態(tài)，血行則結(jié)易散。
其三，清熱化痰、軟堅散結(jié)以消形質(zhì)。用夏枯草、蒲公英、貓爪草、玄參、生牡蠣、浙貝母六藥，共奏清熱、化痰、軟堅、散結(jié)之功。夏枯草清肝火、散郁結(jié)，為治癭瘤要藥；蒲公英清熱解毒，兼能散結(jié)消腫；貓爪草解毒化痰，善消痰核瘰疬；玄參、生牡蠣、浙貝母取自消瘰丸，可滋陰降火、化痰軟堅，為治痰核癭瘤之經(jīng)典方藥。諸藥合用，使痰熱得清，堅結(jié)得軟，有形之結(jié)得以漸消。
其四，調(diào)和諸藥，和中護正。用生甘草，一則調(diào)和諸藥，緩急和中；二則與玄參相配，可益陰清熱，防疏肝活血之品辛燥傷陰。
驗案舉隅
案一
楊某，男，54歲，2024年5月12日初診。主訴：甲狀腺結(jié)節(jié)1年。患者1年前體檢查出甲狀腺結(jié)節(jié)，近期復(fù)查B超提示為TI-RADS4a類結(jié)節(jié)。自訴工作繁忙，平素?zé)o明顯不適，情緒尚可，精神一般。舌淡紅，苔薄白，脈弦。既往有皮下脂肪瘤病史。
辨證：肝氣郁結(jié)，痰結(jié)初成。
治法：疏肝理氣，化痰散結(jié)。
處方：柴胡12g，香附12g，青皮10g，赤芍15g，紅花6g，川牛膝15g，川芎10g，山慈菇12g，夏枯草30g，蒲公英15g，貓爪草15g，浙貝母15g，玄參15g，甘草6g。14劑，日1劑，水煎服，分2次服。
5月31日二診：無明顯不適，守方微調(diào)，去山慈菇，加土貝母20g、生牡蠣（先煎）30g，增強化痰軟堅之力。14劑，煎服法同前。
7月2日三診：自行服用上方1個月余，病情穩(wěn)定。上方加干荷葉10g、生山楂30g，以助活血散結(jié)、消食化濁。14劑，煎服法同前。
前后共服藥約3個月，復(fù)查甲狀腺B超示結(jié)節(jié)消失，既往皮下脂肪瘤亦全部消退。
案二
劉某，女，24歲，2025年6月7日初診。主訴：甲狀腺結(jié)節(jié)伴頸部脹悶1年。外院甲狀腺B超提示為TI-RADS4a類結(jié)節(jié)。自訴剛參加工作，精神壓力大，獲悉病情后更加焦慮，心神不寧，時而煩躁，時而低落，時有胸脅脹滿，月經(jīng)色暗，夾有血塊。舌淡紅，苔薄白，脈弱緩。
辨證：肝郁氣滯，痰瘀互結(jié)。
治法：疏肝活血，化痰散結(jié)。
處方：柴胡15g，香附15g，青皮10g，桃仁10g，紅花10g，夏枯草30g，蒲公英15g，貓爪草20g，浙貝母15g，玄參30g，生牡蠣（先煎）30g，三棱10g，莪術(shù)10g，白芥子10g。14劑，日1劑，水煎服，分2次服。
6月21日二診：適逢經(jīng)前，感覺腰酸乏力，月經(jīng)量少色暗，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。上方加生黃芪30g、杜仲15g、川牛膝15g，以益氣補腎、活血調(diào)經(jīng)。14劑，煎服法同前。
7月5日三診：情緒仍欠舒暢，手心微熱，余無特殊不適，舌脈同前。初診方加黨參15g、茯苓15g、遠志15g、石菖蒲15g，以健脾寧心、助運安神。14劑，煎服法同前。
8月2日四診：患者自訴近期心情平穩(wěn)，近日晨起偶有眼瞼浮腫，手心熱、易出汗，舌邊尖紅，苔中厚膩，脈細(xì)。初診方加郁金15g、生薏苡仁30g、香櫞15g、生地黃30g、白薇6g、茯苓30g，加強清熱利濕、養(yǎng)陰疏肝之力。14劑，煎服法同前。囑復(fù)查甲狀腺B超。
患者于多家醫(yī)院復(fù)查B超提示為TI-RADS2類，心情亦改善。
按 本文所述二則醫(yī)案均屬甲狀腺結(jié)節(jié)（TI-RADS4a類），然因患者性別、年齡、體質(zhì)及兼癥之異，其辨治重點與處方化裁各有側(cè)重。案一為中年男性，癥狀不顯，舌淡紅苔薄白，脈弦，屬肝郁痰結(jié)初成，瘀象不顯。處方以疏肝散結(jié)湯為底，選用赤芍、紅花、川芎、川牛膝等活血兼能行氣通絡(luò)之品，重在疏肝氣、化痰結(jié)。二診易山慈菇為土貝母，并加生牡蠣，意在增強化痰軟堅之力，藥性更為平和。三診加入干荷葉、生山楂，既助活血散結(jié)，又兼顧中年男性常見之脂濁代謝遲緩特點。
案二為青年女性，除頸部結(jié)節(jié)外，伴情緒焦慮、經(jīng)暗有血塊、手心熱、眼瞼浮腫等癥，屬肝郁日久，氣滯血瘀痰凝，兼見脾虛濕蘊、陰虛內(nèi)熱之象。處方在疏肝散結(jié)湯基礎(chǔ)上加桃仁、三棱、莪術(shù)，以增強破瘀消癥之力；用白芥子祛皮里膜外之痰。后續(xù)隨證加減，加入黃芪、杜仲、川牛膝益氣補腎、調(diào)經(jīng)活血；增入黨參、茯苓、遠志、石菖蒲健脾寧心；更以郁金、香櫞疏肝解郁，生地黃、白薇養(yǎng)陰清熱，薏苡仁、茯苓利濕消腫。全程既守疏肝散結(jié)，又靈活應(yīng)對經(jīng)期、體質(zhì)變化與兼夾病機，最終實現(xiàn)結(jié)節(jié)好轉(zhuǎn)、癥狀改善，彰顯了分期論治、隨證易方的臨床智慧。
臨證應(yīng)用疏肝散結(jié)湯治療甲狀腺結(jié)節(jié)需注意以下3點。
第一，明辨病機，分期論治。甲狀腺結(jié)節(jié)初起多以氣郁痰結(jié)為主，宜側(cè)重疏肝理氣、化痰散結(jié)；病程遷延，則痰瘀互結(jié)漸顯，需加強活血破瘀；久病或體質(zhì)偏虛者，又當(dāng)兼顧健脾、養(yǎng)陰、扶正，防攻伐傷正。
第二，重視體質(zhì)與兼癥。疏肝散結(jié)湯可為治療甲狀腺結(jié)節(jié)基礎(chǔ)方，臨床運用當(dāng)“守其法而不泥其方”，據(jù)痰、瘀、氣滯之偏勝，以及是否化火、夾濕、兼虛等，靈活化裁。若痰熱明顯可加黃連、瓜蔞；瘀重結(jié)硬可加三棱、莪術(shù)；肝火旺可加梔子、牡丹皮；脾虛便溏則加白術(shù)、山藥。體胖痰濕重者，可加半夏、陳皮、茯苓；陰虛內(nèi)熱明顯者，酌加生地黃、牡丹皮、白薇；氣虛乏力者，加黃芪、太子參等。治療女性患者還需兼顧調(diào)血、安神、調(diào)理沖任。
第三，配合情志疏導(dǎo)與生活方式調(diào)攝。本病發(fā)生與情志不遂密切相關(guān)，治療期間應(yīng)重視調(diào)暢情志，囑患者避免郁怒。飲食宜清淡，少食肥甘厚膩，能否食用海帶、紫菜等含碘食物須結(jié)合甲狀腺功能具體判定。規(guī)律作息、適度運動亦有助于氣血暢達，鞏固藥效。
綜上，疏肝散結(jié)湯以疏肝理氣為樞機，全方化痰祛瘀、軟堅散結(jié)，氣血痰并治，標(biāo)本兼調(diào)，為治療甲狀腺結(jié)節(jié)提供了診療思路。（胡普源 陜西中醫(yī)藥大學(xué) 郭怡佳 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）
（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。）
