“在積累足夠臨床經驗、具備相應條件的基礎上，臨床醫生應該更積極、有計劃地‘主導’重癥急性胰腺炎感染性胰腺壞死的治療走勢，以提升治療療效，降低衛生經濟學成本。”武漢大學人民醫院陶京教授在“第十二屆重癥急性胰腺炎專題研討會暨江蘇省醫師協會胰腺病專委會年會”期間接受《醫師報》記者訪談時，圍繞重癥急性胰腺炎微創Step-up治療的新挑戰、破局策略及所在科室診療實踐，分享了深刻見解與寶貴經驗。
Step-up治療面臨的新問題
2010年，荷蘭胰腺炎研究小組基于PANTER研究提出了“Step-up”升階梯治療模式。該治療模式從損傷控制和遞進原則出發，通過分階段組合不同微創方式治療重癥急性胰腺炎，取得了顯著療效。該研究成果在《The New England Journal of Medicine》發表后，迅速被視為臨床應遵循的法則，奠定了其在國內外指南中的指導性地位，逐步成為重癥急性胰腺炎微創治療的金標準術式。2018年前后，隨著后續系列研究在《The Lancet》《Gut》等高影響力期刊陸續發表，Step-up治療模式被推向新高度，并在全球廣泛應用。
然而，在長達15年的臨床實踐中，Step-up治療兩大問題：教條化與絕對化。
教條化，主要表現為唯微創論，而微創治療及微創升級流程非常教條，不能根據病情的需要靈活把握。絕對化，主要表現為各學科僅從自身角度出發，固守自身掌握的技術，學科間缺乏實質性的MDT合作，導致Step-up治療療效難以進一步提升。對此，各大胰腺專業中心的專家學者也進行了反思并提出改進策略，如東部戰區總醫院李維勤和童智慧教授團隊提出“Cross-back”策略；首都醫科大學宣武醫院李非教授團隊倡導“One-step”策略；苗毅教授和李 強教授團隊采用“Step-jump”策略；陶京教授團隊則從2017 年開始，將多種治療技術相結合，提出“Step-hybrid”策略，經實踐證實該策略具有明顯的“雜交”優勢。
隨著教條化和絕對化問題的逐步改善，新的問題又逐步凸顯，成為影響微創治療重癥急性胰腺炎療效進一步提高的重要原因，陶京教授將這個新問題稱為 “被動化（Reactive）”。被動化主要體現在微創清創或微創后升級治療時較為被動，多需等待病情進展、臨床必需時才開展，缺乏對局部及全身病情的預判，無法制定能動的、計劃性的治療策略。如小網膜囊壞死積液患者，穿刺后積液腔迅速縮小且形狀改變，易形成“孤島樣”感染性壞死灶，或出現其他部位殘余感染，進而導致患者出現持續炎癥-免疫抑制-高分解代謝綜合征（PICS），造成病程遷延、醫療經費增加。“部分患者出院時往往伴有嚴重營養不良、肌少癥甚至功能障礙，身體狀況極差。”陶京教授認為，若能預判局部和全身病情走勢，計劃性的積極干預，此類患者有望在縮短住院時間、降低住院費用的同時，提高治療成功率，改善預后。
針對被動化治療問題，陶京教授團隊提出以“Proactive（積極干預）”為核心破局思路，即倡導以“積極規劃、預判疾病走勢、提前制定治療策略”的主動治療理念，取代以往“被動應對已發生事件、缺乏預判與計劃”的反應式治療模式。
從理念到平臺的主動化探索
“我們正在著手推進胰腺中心建立工作。”陶京教授表示，中心旨在整合重癥、內鏡、外科等多學科資源，提高重癥急性胰腺炎的療效和救治成功率，讓患者無需輾轉多個科室即可獲得全面治療。
不同醫院的胰腺中心因基礎條件各異，其核心主體也有所不同。陶京教授介紹：“例如東部戰區總醫院以外科重癥為主體，南昌大學第一附屬醫院以消化內科內鏡醫生為主體，而我們團隊將以外科醫生為主體。”這一布局源于科室多年的積累——武漢大學人民醫院胰腺外科自2017年成立之初，便著力構建以外科醫生為主體的多學科融合的胰腺疾病診療模式，持續引進和培養相關專業人才。
目前，科室已具備完善的診療條件：共設50張床位，其中包括10張PICU床位；醫師團隊共18人，涵蓋3名專職ICU醫生、2名內鏡醫生及多名外科醫生，形成了集重癥救治、內鏡治療與外科手術于一體的綜合學科體系。
在臨床診療方面，重癥急性胰腺炎是該科室的優勢病種之一，年接診量達近200例，并形成了多學科實質化聯合的全程管理模式。科室在早期器官功能復蘇與維護、后期感染性并發癥處理等方面具有核心優勢，尤其重點發展了胰腺感染性壞死的微創治療，結合自身條件，形成了外科Step-up、內鏡下Step-up及開腹治療的完整流程，并本著理念優先技術跟上的原則持續優化。
科室已開展多項微創治療特色技術，包括各類穿刺技術、軟硬鏡診療技術，EUS下“膿腔注水擴容法”放置雙豬尾管、覆膜雙蘑菇頭支架或膽道支架置入，進行壞死組織清創引流；經腹壁金屬覆膜食道支架置入，可以在手術室或PICU床旁反復進行感染性胰腺壞死清創引流術；采用單孔腹腔鏡套件，人工“氣腹”條件下，經腎鏡或腹腔鏡壞死組織清除術等。陶京教授補充說，這些技術雖開展時間和樣本量不一，但已逐步成為科室特色。
這些年來，胰腺外科一直貫徹著“以時效抉擇治療”“以結局和療效決定治療”“功能保護”“雜交優勢”“計劃性再手術”等先進理念，推動重癥急性胰腺炎診療的“變被動為主動”，力爭讓每一位患者都能獲得優質診療服務，實現更短的住院時間、更好的療效和更低的醫療花費。
