西安市人民醫院近期成功完成一例肝臟妊娠手術，“醫學界”專訪醫療團隊，還原這起極罕見病例的診療過程。
撰文 | 郭雪梅
6公分的胎兒長在了肝臟內，西安市人民醫院（西安市第四醫院）婦產醫院院長陳必良也是第一次見到這樣的病例。
異位妊娠作為婦產科常見的急腹癥，不少醫生都曾遇到過。陳必良介紹，過去臨床上更常見的異位妊娠類型是輸卵管妊娠，占比超95%，相比之下，受精卵“跑偏”到肝臟上著床發育的情況極為罕見。
因此在確診前，患者王女士（化名）的診斷之路頗為曲折，檢查顯示她雖已懷孕，但在子宮及輸卵管內卻始終沒有找到孕囊……面對這起罕見病例，陳必良院長向“醫學界”還原了診療過程。
陳必良院長團隊聯合肝膽外科等專家為患者手術/本文圖片皆來源于西安市人民醫院
嬰兒孕在肝臟上，11周了
王女士是在幾個月前發現了身體的異常之處。
陳必良告訴“醫學界”，王女士今年40歲，已停經超過50天，來到醫院檢查前曾出現惡心、嘔吐等癥狀。此前，她曾自然分娩過一孩，2018年因左側輸卵管妊娠接受手術，切除了左側輸卵管。
察覺身體異常后，王女士于今年11月14日來到當地縣婦幼保健院問診。抽血檢查顯示她已經懷孕，但超聲卻提示子宮及輸卵管內尚未檢查出孕囊，僅提示右側附件區存在包塊。當時，接診醫生懷疑其為輸卵管妊娠。
鑒于王女士的人絨毛膜促性腺激素（HCG）值異常升高，達到了90000mIU/ml，且宮外孕跡象不明，當地醫院建議住院觀察。出于對病情的擔憂，她當晚近11點通過轉診來到了西安市人民醫院。
陳必良介紹，當天的值班醫生詳細詢問病史后發現，患者除了HCG值偏高、附件有包塊外，既沒有腹痛等不適癥狀，腹腔內也無出血跡象，但B超檢查始終無法定位子宮外的妊娠囊，診療陷入了困境。
醫院決定先將患者收住院，次日進行更全面的檢查。后經過超聲醫學部醫生關三麗的細致探查，最終在王女士肝臟處發現了胎兒，此時胎盤雛形已形成，測量的頂臀徑約3.6cm，估算其孕周近11周，且胎兒已經出現心跳，初步診斷為肝臟妊娠。
左圖腔內超聲顯示宮腔內未見孕囊
右圖顯示右側卵巢小囊腫
肝臟妊娠是腹腔妊娠的一種特殊形式，指受精卵在子宮體腔以外的肝臟表面或肝實質內著床，發育，在臨床上極為罕見。
根據著床位置不同，肝臟妊娠可分為原發性（受精卵直接種植于肝臟）和繼發性（如輸卵管妊娠破裂后，胚胎移行至肝臟）兩類。前者相比后者更少見，有數據顯示，原發性肝臟妊娠發病率約為子宮妊娠的1:15000，目前可查的全球文獻報道不超過50例。
陳必良介紹，診斷原發性肝臟妊娠必須滿足四個條件：兩側輸卵管和卵巢沒有妊娠；沒有子宮腹膜瘺形成；妊娠位于肝臟內；排除輸卵管妊娠轉移可能。經過檢查，王女士符合這四個條件，因此最終被診斷為原發性肝臟妊娠。
為進一步明確胎兒在肝臟內的具體位置及與周圍組織的毗鄰關系，陳必良后續為王女士預約了核磁共振檢查，并特意囑咐不要服用瀉藥。“因為腸道蠕動可能會刺激妊娠囊，引發破裂出血等致命風險。”
經過核磁共振檢查，陳必良發現胎兒位于肝臟S6段，即肝臟右側最后方的區域。
多科室協作，切除肝臟胎兒
明確診斷為肝臟妊娠后，陳必良第一時間聯系了肝臟外科的專家共同會診。
不同于常見的輸卵管妊娠手術，肝臟妊娠的治療涉及肝臟相關的操作，遠超婦產科醫生的執業范疇，必須依靠肝臟外科的專業技術支持。
陳必良告訴“醫學界”，肝臟妊娠通常有保守治療、手術治療兩種手段。對于常見的宮外孕，保守治療多采用甲氨蝶呤等藥物來殺死胚胎組織，但這一方案在肝臟妊娠病例中效果有限。
他進一步解釋，由于肝臟組織脆弱，保守治療周期長，而該患者的胚胎已經發育成型，胎兒大小遠超停經孕周，保守治療不僅難以奏效，還可能因藥物刺激或胚胎生長導致妊娠囊破裂，引發大出血。
手術是最佳方式。起初，團隊考慮先切開肝臟，取出胚胎后再止血，但醫院肝臟外科專家認為，這種方式可能會損傷肝臟內豐富的血管，導致術中大出血。
于是，團隊通過進一步分析發現，胚胎位于肝臟S6段，正好處于肝臟的最末端，直接切除該段肝臟組織，創傷更小，術后恢復也更快。最終，團隊確定為王女士施行肝部分切除術。
由于肝臟妊娠手術的特殊性，其難度遠超普通的宮外孕手術和常規肝臟手術。陳必良指出，首要難點在于肝臟的游離暴露，由于肝臟S6段位置較深，需要手術團隊的精細操作將肝臟游離，才能充分暴露手術區域。
“更關鍵的是，肝臟是人體血供最豐富的器官之一，妊娠囊在肝臟內著床發育，周圍已形成豐富的血管網，手術過程中一旦妊娠囊破裂，出血量會呈幾何級增長。”陳必良介紹，這種情況下，患者可能在短時間內陷入失血性休克，危及生命。
為應對這一風險，手術團隊提前做好了全面的預案，聯合手術室、麻醉科、輸血科等多科室協作，確保手術過程中麻醉監護到位，血源供應充足，為手術安全提供了堅實保障。
陳必良還介紹，在手術方式的選擇上，團隊查閱了大量文獻資料。據了解，目前國內外報道的肝臟妊娠手術中，絕大部分采用開腹手術，僅有少數病例通過腹腔鏡完成。
“雖然腹腔鏡手術創傷小，但對于妊娠囊位置較深的病例，操作難度極大，術中破裂風險高。綜合考量后，我們最終選擇了右上腹L型切口的開腹手術。”
最終，經過2個多小時，團隊成功完成手術，術中測量顯示，胎兒大小接近6公分。陳必良告訴“醫學界”，目前患者術后恢復情況良好，已經順利出院，復查結果顯示，其HCG值已接近正常水平，身體各項指標均無異常。
肝臟妊娠更常見了？
早發現是救治關鍵
“如今想起來，會有點后怕。”回憶起當時的手術場景，陳必良仍心有余悸。他表示，倘若患者的情況突然惡化，一旦錯過關鍵的救治時間段，隨時都有生命危險。
“醫學界”了解到，王女士也是西安市人民醫院建院以來接診的首例肝臟妊娠病例。在少見的異位妊娠病例中，該院僅在六七年前接診過一例脾臟妊娠病例。
陳必良介紹，肝臟妊娠的診斷難點在于其罕見性。無論是超聲科醫生還是婦產科臨床醫生，日常診療中接觸最多的是輸卵管妊娠，極少會聯想到妊娠囊會在肝臟上。
此外，臨床檢查時，附件區域的包塊很容易誤導醫生，將注意力集中在輸卵管、卵巢等常見部位，從而忽略了對腹腔其他臟器的探查。
“超聲醫生的經驗和水平是診斷的關鍵。”陳必良強調，超聲檢查是定位妊娠囊位置的核心手段，但超聲醫生不能只關注影像資料，更要像臨床醫生一樣，結合患者病史、HCG值等輔助檢查結果綜合判斷。
“以這例患者為例，HCG值高達90000mIU/ml，通常只有正常宮內妊娠才會出現如此高的數值，當找不到與之匹配的胚胎或胎兒時，就必須擴大探查范圍，而非局限于盆腔局部區域。”
陳必良特別提醒，肝臟妊娠的早期發現是救治成功的關鍵。目前，臨床上大部分肝臟妊娠病例，都是在妊娠囊破裂引發急腹癥后才被發現，而肝臟妊娠破裂的死亡率，比普通輸卵管妊娠破裂高7倍以上，十分兇險。
“王女士非常幸運，她只有正常的懷孕反應，沒有出現孕囊破裂的表現，這讓我們能夠及時進行檢查，否則后果不堪設想。”他說。
近年來，國內有文獻指出，我國異位妊娠發病率在增加，肝臟妊娠等少見部位妊娠也呈現上升趨勢。陳必良也發現，在臨床上確實有這樣的趨勢。
他解釋，這可能與多種因素有關：一是輸卵管不通、盆腔炎癥影響受精卵的正常運行，這是導致異位妊娠的主要原因；二是避孕方式的影響，口服避孕藥、放置避孕環等可能會干擾輸卵管的蠕動功能，增加受精卵著床異常的風險。
他還提到，如今試管嬰兒技術的廣泛應用，也可能增加異位妊娠的風險。“這是因為試管嬰兒過程中可能會移植多個受精卵。若宮腔存在炎癥，受精卵可能會進入腹腔，引發腹腔臟器妊娠，包括肝臟、脾臟等部位。”
因此，陳必良建議育齡期女性若出現停經、腹痛、陰道出血等癥狀，應及時就醫檢查，尤其是有異位妊娠病史、盆腔炎癥病史的女性，更要提高警惕，做到早發現、早診斷、早治療，降低異位妊娠帶來的健康風險。
