12月16日上午，市政府新聞辦舉行高質(zhì)量完成“十四五”規(guī)劃系列主題新聞發(fā)布會。市醫(yī)保局局長陳世忠、市醫(yī)保局副局長高連歡、市醫(yī)保局副局長楊明遠、市醫(yī)保中心主任蔡若莙出席，介紹“十四五”時期天津深化醫(yī)保改革減輕就醫(yī)負擔(dān)成效，以及市醫(yī)保局貫徹落實市委十二屆七次全會精神，謀劃開展“十五五”時期工作的思路舉措，并回答媒體關(guān)心的問題。
人民網(wǎng)：參保群眾對醫(yī)保有很高的期待。面向“十五五”，請問醫(yī)保部門有哪些謀劃和思考？
陳世忠：“十五五”是基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化的關(guān)鍵時期，也是全面建成多層次醫(yī)保制度體系、顯著提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平的關(guān)鍵時期。我們將著力做好以下工作：
一是進一步健全制度體系。圍繞構(gòu)建“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系，完善基本醫(yī)保制度，優(yōu)化籌資和待遇調(diào)整機制，促進慈善、商業(yè)健康保險發(fā)展。完善生育保險制度，助力生育友好型社會建設(shè)。加快推行長護險制度，確立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的制度框架。
二是進一步深化改革賦能。完善醫(yī)保藥品、耗材、診療目錄動態(tài)調(diào)整機制，優(yōu)化集采規(guī)則，加大創(chuàng)新藥械醫(yī)保支持力度，賦能創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。優(yōu)化醫(yī)保支付機制，提升醫(yī)保基金預(yù)付、即時結(jié)算、直接結(jié)算水平，賦能醫(yī)藥機構(gòu)健康發(fā)展。
三是進一步注重協(xié)同創(chuàng)新。深入推進京津冀醫(yī)保一體化協(xié)同發(fā)展，優(yōu)化三地異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，推動京津冀“3+N”聯(lián)盟集采提質(zhì)擴面，促進醫(yī)保耗材、診療項目目錄協(xié)調(diào)聯(lián)動，拓展京津冀醫(yī)保綜合服務(wù)窗口功能，為重大國家戰(zhàn)略深入實施助力添彩。
四是進一步加強基金監(jiān)管。聚焦安全高效、合理使用，健全醫(yī)保基金綜合監(jiān)管體系，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為，完善全領(lǐng)域、全流程、全鏈條的智能監(jiān)管，更加注重部門協(xié)同、聯(lián)合懲戒，依法追究欺詐騙保行為責(zé)任，加強社會監(jiān)督、宣傳引導(dǎo)，筑牢醫(yī)保基金安全防線。
五是進一步優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。加強醫(yī)保定點管理，合理配置定點醫(yī)藥機構(gòu)資源。打造更高水平的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)體系，推動“五進”經(jīng)辦模式向基層延伸，進一步推進高頻醫(yī)保服務(wù)事項下沉基層，全面構(gòu)建“十五分鐘”醫(yī)保便民服務(wù)圈。
六是進一步強化工作支撐。加快醫(yī)保信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，推進“人工智能+醫(yī)保”建設(shè)應(yīng)用，推動醫(yī)保經(jīng)辦智能化轉(zhuǎn)型。加強醫(yī)保領(lǐng)域地方立法，提升醫(yī)保普法宣傳質(zhì)效，夯實高質(zhì)量發(fā)展基礎(chǔ)。
海河傳媒中心電視新聞部：群眾非常關(guān)心老人和孩子的醫(yī)療保障。請問，在“一老一小”方面醫(yī)保局做了哪些工作？
高連歡：作為重要的民生工程、民心工程，醫(yī)保照顧“老的”、呵護“小的”是分內(nèi)之事、應(yīng)盡之責(zé)。“十四五”期間，我們著力抓好“一老一小”領(lǐng)域民生實事。主要有幾個方面：
一是在醫(yī)保待遇上傾斜。“新生兒”實現(xiàn)了憑出生醫(yī)學(xué)證明參保，自孩子出生之日起90天內(nèi)參保的，自出生之日就享受當(dāng)年度醫(yī)保待遇；9月至12月期間出生的孩子，只需要參加下年度居民醫(yī)保，出生當(dāng)年的醫(yī)保待遇即可免繳費享受。同時，我市學(xué)生兒童參加居民醫(yī)保按低檔標(biāo)準(zhǔn)繳費、享受高檔標(biāo)準(zhǔn)報銷待遇，讓家長們省錢、更安心。在職工醫(yī)保退休老人保障方面，較比在職人員，門（急）診起付線更低，住院報銷比例更高，助力退休老年職工安享晚年生活。
二是在保障體系上發(fā)力。除基本醫(yī)保外，長護險和生育險與“一老一小”密切相關(guān)。2021年6月，我市正式啟動了長護險護理服務(wù)和待遇支付；截至目前，全市享受待遇的重度失能人員2.4萬人，累計減負15億元，讓重度失能人員生活有質(zhì)量、減負解憂愁。在生育險方面，提高職工生育醫(yī)療費保障水平，支持靈活就業(yè)人員同步參加職工生育保險，及時足額發(fā)放生育津貼。持續(xù)做好城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費用保障，男職工未就業(yè)配偶生育可按女職工待遇標(biāo)準(zhǔn)報銷。2021年以來，生育津貼累計發(fā)放75.34億元，生育醫(yī)療費報銷19.58億元，有力減輕生育、養(yǎng)育負擔(dān)。
三是在診療項目上優(yōu)化。出臺導(dǎo)樂分娩、親情陪產(chǎn)等醫(yī)療服務(wù)項目價格政策，將輔助生殖、分娩鎮(zhèn)痛、早產(chǎn)兒護理、新生兒護理項目等納入醫(yī)保報銷，助力完善生育支持政策體系。緊貼老年人就醫(yī)需求，規(guī)范中醫(yī)、康復(fù)、針灸類醫(yī)療服務(wù)項目價格政策，新增免陪照護、安寧療護、上門服務(wù)費等項目價格，支持老年學(xué)科發(fā)展，保障老年人就醫(yī)權(quán)益。
此外，我們還在經(jīng)辦服務(wù)上加溫。創(chuàng)新開展女職工生育“一件事”，生育費用報銷“即申即享”，生育津貼10個工作日內(nèi)審核支付。在服務(wù)老年人方面，全市所有的醫(yī)保經(jīng)辦窗口都進行了適老化改造，提升幫辦、代辦服務(wù)，12393熱線還開通了“視頻辦”功能，為老年人辦事提供周全保障。
中國日報：我們知道，醫(yī)保對于創(chuàng)新藥械高質(zhì)量發(fā)展具有重要的促進作用。請問目前醫(yī)保局都做了哪些工作，有哪些支持政策？
楊明遠：近年來，我們注重發(fā)揮醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購買作用，多維度支持創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
一是減輕群眾負擔(dān)，支持創(chuàng)新藥使用
“十四五”時期，共有四百多種臨床價值高、創(chuàng)新性強的國談藥品納入醫(yī)保目錄，在我市落地執(zhí)行；我市建立了國談藥門診、住院、門特分類保障機制和“雙通道”購藥機制，讓群眾“用得起”“買得到”。僅今年以來，我市醫(yī)保基金支付國談藥費用達29億元，既減輕了群眾負擔(dān)，又發(fā)揮了醫(yī)保基金戰(zhàn)略購買作用，支持了創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。
我們著力構(gòu)建“醫(yī)保+商保”多層次保障體系，將46種治療乳腺癌、白血病等疾病的高額藥品和治療龐貝病等罕見病的4種高額藥品，指導(dǎo)納入天津“惠民保”保障范圍。日前，國家醫(yī)保局發(fā)布了首批全國商保創(chuàng)新藥目錄，收錄19種藥品，我市企業(yè)生產(chǎn)的治療急性淋巴細胞白血病、非小細胞肺癌的2種藥品入選；接下來，我們將大力推動納入商保保障范圍，大力支持“醫(yī)保—商保”同步結(jié)算，提高結(jié)算效率，助力產(chǎn)業(yè)發(fā)展。
二是改革支付方式，促進創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用
加強醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整，堅持“有保有壓、有進有出”，對新技術(shù)建立“綠色通道”，今年推出的首個天津市醫(yī)保耗材目錄，將心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、腦深部電極刺激器、左心室輔助裝置等創(chuàng)新醫(yī)療器械納入醫(yī)保。結(jié)合國家醫(yī)保局立項指南，推進對“腦機接口”等創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)項目給予價格立項，加快進入臨床應(yīng)用。
在推進醫(yī)保支付方式改革中，支持醫(yī)療機構(gòu)收治疑難重癥患者，給予“特例單議”政策支持。對技術(shù)復(fù)雜、資源消耗高的我市重點學(xué)科，提高付費權(quán)重。同時，建立除外機制，支持醫(yī)療機構(gòu)開展技術(shù)創(chuàng)新、應(yīng)用新藥新技術(shù)。
三是創(chuàng)新服務(wù)方式，降低企業(yè)交易成本
便利創(chuàng)新藥械產(chǎn)品掛網(wǎng)，企業(yè)確認后15個工作日內(nèi)即可完成在津掛網(wǎng)、銷售。推動集采醫(yī)藥產(chǎn)品實行醫(yī)保基金和企業(yè)直接結(jié)算，減輕企業(yè)回款壓力；完善集采規(guī)則，對創(chuàng)新產(chǎn)品給予一定的價格傾斜和系數(shù)加成，支持創(chuàng)新產(chǎn)品參與集采、提高份額。
新一輪天津醫(yī)保《支持創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)品高質(zhì)量發(fā)展若干措施》即將出臺，將更加有力地支持創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。敬請大家關(guān)注！
中新社：群眾非常希望有更加便捷的醫(yī)保服務(wù)。請問，這幾年天津在打通“最后一公里”、完善經(jīng)辦服務(wù)體系方面，都做了哪些工作？
蔡若莙：“十四五”期間，我們始終以群眾需求為導(dǎo)向，全力打通醫(yī)保服務(wù)“最后一公里”，推動經(jīng)辦服務(wù)從“可辦”到“好辦”、從“本地服務(wù)”到“區(qū)域協(xié)同”的系統(tǒng)升級。主要體現(xiàn)在四個方面：
一是服務(wù)體系向下延伸，辦事距離更近。我們構(gòu)建起覆蓋市、區(qū)、街道、社區(qū)的四級經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，并將醫(yī)保服務(wù)延伸至85個銀行網(wǎng)點、3所高校、29所醫(yī)院，建成便民服務(wù)站超百家，累計服務(wù)群眾超百萬人次。全市統(tǒng)一規(guī)范31項醫(yī)保服務(wù)事項，實現(xiàn)“無差別受理、同標(biāo)準(zhǔn)辦理”，把標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)送到群眾“家門口”。
二是服務(wù)模式集成優(yōu)化，辦事效率更高。我們聚焦群眾關(guān)切，大力推進“高效辦成一件事”。新生兒出生“一件事”，整合參保、制卡等多個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)線上一次辦結(jié)，惠及數(shù)萬家庭。女職工生育“一件事”，實現(xiàn)報銷待遇“即申即享”。異地就醫(yī)結(jié)算“一件事”，將備案、登記等流程深度融合，讓群眾跨省看病結(jié)算更加順暢。這些改革，變“群眾多處跑”為“數(shù)據(jù)線上跑”，辦事體驗顯著提升。
三是服務(wù)手段智慧轉(zhuǎn)型，辦事體驗更優(yōu)。12393醫(yī)保熱線已成為提供“7×24”小時全天候服務(wù)的智能樞紐，融合智能問答、操作指引、業(yè)務(wù)查辦等功能，并圍繞參保繳費等6類場景創(chuàng)新推出“主動提醒”服務(wù)，引領(lǐng)天津醫(yī)保經(jīng)辦邁入數(shù)智化、智能化新階段。
四是區(qū)域協(xié)同深度融合，跨省就醫(yī)更暢。自2023年4月起，京津冀在全國率先實現(xiàn)住院、門診等異地就醫(yī)費用“視同備案”直接結(jié)算，惠及三地1億多參保人。持續(xù)擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，將高血壓、糖尿病、癌癥放化療等10種門診慢特病納入跨省直接結(jié)算。在全市分中心設(shè)立京津冀協(xié)同服務(wù)窗口，門診、住院費用報銷、產(chǎn)前檢查費、生育醫(yī)療費支付等8個事項在天津全域，北京市朝陽區(qū)，河北省保定市、廊坊市等實現(xiàn)跨省通辦，區(qū)域協(xié)同進一步深化。
接下來，我們將進一步鞏固提升，讓醫(yī)保服務(wù)更加可知、可感、可及，打造市民身邊的健康依靠。
經(jīng)濟日報：醫(yī)保基金是群眾的“救命錢”。請問醫(yī)保局在維護基金安全方面都采取了哪些措施？
高連歡：基金安全是醫(yī)保制度可持續(xù)運行的生命線。我們始終把維護基金安全作為首要任務(wù)，推動醫(yī)保基金使用生態(tài)不斷改善。
一是堅持嚴(yán)打嚴(yán)查，鞏固高壓震懾。深入開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治，打擊力度持續(xù)增強，2025年1至10月，處理各類違法違規(guī)定點醫(yī)藥機構(gòu)2918家，挽回醫(yī)保基金損失6.4億元。超量開藥、倒賣“回流藥”等違規(guī)違法行為得到遏制，1至10月，全市全量醫(yī)保藥品發(fā)生金額同比減少32.18億元；其中，重點監(jiān)測醫(yī)保藥品發(fā)生金額同比減少15.18億元，藥品追溯碼應(yīng)用成效凸顯。
二是強化創(chuàng)新發(fā)展，開展智能監(jiān)督。堅持事前提醒，在醫(yī)師端通過彈窗提醒超量開藥、超限定開藥等行為，幫助定點醫(yī)藥機構(gòu)主動發(fā)現(xiàn)問題。堅持事中審核拒付，在醫(yī)保審核端不斷完善醫(yī)療費用審核功能，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)上傳醫(yī)療費用合規(guī)性的智能審核。堅持事后監(jiān)管，依托醫(yī)保大數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)并核查問題線索，精準(zhǔn)打擊欺詐騙保行為。
三是健全長效機制，加強政策銜接。建立“刷臉+定位+費用強關(guān)聯(lián)”實名認證機制、“駕照式”記分管理制度，有效治理“假醫(yī)師、假藥師”等問題；率先建立“第三方外檢”雙備案監(jiān)管制度，填補外部服務(wù)監(jiān)管空白。完善門特病醫(yī)保管理服務(wù)全鏈條管理，健全對醫(yī)療救助對象就醫(yī)管理服務(wù)，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)預(yù)警亮牌管理機制，健全定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制，促進醫(yī)保基金管理更加精細化。
今晚報：請問，在推進醫(yī)保信息化建設(shè)方面都做了哪些工作？取得了哪些成效？
楊明遠：信息化是醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的重要支撐和保障。“十四五”期間，醫(yī)保信息化扎實推進：
一是強支撐。我市醫(yī)保信息平臺以“智慧醫(yī)保”建設(shè)為核心，依托全國醫(yī)保統(tǒng)一大平臺，于2021年10月建成上線，并完成了2期、3期深化建設(shè)。天津醫(yī)保信息平臺架構(gòu)安全、功能完善，有力支撐了待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等改革任務(wù)的開展，服務(wù)著全市1200萬參保群眾、3500多家定點醫(yī)藥機構(gòu)和全部的企、事業(yè)單位。以日常就醫(yī)報銷為例，醫(yī)保信息平臺每天就醫(yī)結(jié)算人次達到50萬—80萬、結(jié)算金額約2億元。
二是惠民生。平臺全國聯(lián)網(wǎng)，方便群眾異地就醫(yī)直接結(jié)算。我市打造了以“三電子兩支付”為標(biāo)志的醫(yī)保電子便民生態(tài)場景，“電子醫(yī)保碼”激活人數(shù)突破1200萬，實現(xiàn)“脫卡就醫(yī)”；全市定點醫(yī)院和定點藥店開通了電子處方、電子票據(jù)、移動支付，部分醫(yī)院實現(xiàn)了“一碼付”“刷臉付”。支持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保支付，方便群眾就醫(yī)。打造了“就醫(yī)服務(wù)、醫(yī)保服務(wù)、購藥服務(wù)”功能為一體的“津醫(yī)保”App，全市三級、二級等680余家醫(yī)院入駐，實現(xiàn)了掛號、繳費、查詢、找藥等各項功能的“掌上辦、網(wǎng)上辦、隨時辦”。
三是保安全。賦能基金監(jiān)管模式智能化轉(zhuǎn)變，進入“大數(shù)據(jù)”監(jiān)管時代，守好群眾“救命錢”。實施了藥品追溯碼采集應(yīng)用，建立了多部門協(xié)同的追溯體系，保障了人民群眾用藥安全。建成了同城雙活、異地災(zāi)備“三中心”，全面加強網(wǎng)絡(luò)安全防護，實施數(shù)據(jù)分級分類管理，規(guī)范數(shù)據(jù)共享、原始數(shù)據(jù)不出域、嚴(yán)格權(quán)限管理，確保平臺網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)安全、個人信息安全。
?天津發(fā)布
