頂端新聞記者 張治中 通訊員 楊俊英
購買醫療保險后，被保險人確診重大疾病，保險公司能否以投保人未盡既往疾病告知義務為由，拒絕承擔保險責任？讓我們一起看看，唐河縣人民法院審理的一起人身保險合同糾紛案。
基本案情
2024年4月5日，徐某(原告配偶)通過網絡在被告某財產保險公司為原告馬某投保了重大醫療疾病保險，保險期限自2024年4月6日起至2025年4月5日止。原告于2024年7月9日至7月15日住院治療，被診斷為缺血性心肌病、肺占位性病變等，為進一步診察肺占位性病變，原告于7月22日至8月13日到河南省腫瘤醫院住院治療，被診斷為右肺上葉占位等，病理診斷為肺部浸潤性腺癌。8月17日至8月21日，原告因發熱于縣人民醫院治療，被診斷為肺部感染，肺惡性腫瘤腺癌。三次住院期間，原告合計花費89892元，其中醫保報銷43066.13元，自費46825.87元。事后，原告向被告申請保險理賠，被告以原告未如實告知有高血壓、動脈血管指標異常等病史為由，解除保險合同拒絕賠償，并退還原告保費1516.2元。
法院審理
唐河縣法院審理后認為，原、被告簽訂人身保險合同，系其真實意思表示，且合同約定的內容不違反法律和行政法規的強制性規定，應當認為該人身保險合同合法有效。對于被告辯稱原告沒有履行告知義務，根據《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條規定，當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實，應當提供證據加以證明，但法律另有規定的除外。在作出判決前，當事人未能提供證據或者證據不足以證明其事實主張的，有負有舉證證明責任的當事人承擔不利的后果。本案中，案涉保險系通過電子支付方式進行操作，原告主張投保過程中被告并未對投保人進行詢問，也無投保人及被保險人健康告知的環節內容，因此，被告提供的證據不足以證明其對原告的健康狀況進行過詢問，對被告以原告未盡如實告知義務而主張免責，法院不予認可。
對于被告辯稱，原告僅在河南省腫瘤醫院住院治療的為重大疾病，重大疾病和一般疾病給付程度不同，故該部分屬于削弱被保險人權益的條款，屬于格式條款。法院認為，訂立保險合同采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出說明；未作提示或正確說明的，該條款不產生效力。本案中，被告提交的證據并不能證明其履行了說明義務，且原告先后三次的住院治療存在連續性、因果性，系因同一病情造成的同一保險事故的連續不間斷治療，均應屬于重大疾病醫療保險金的理賠范圍，故法院對其抗辯不予認可。
法院遂依法判決被告解除合同行為無效；被告于判決生效后三十天內在保險限額內一次性賠償原告50665.87元；原告退還被告1516.2元保費。被告上訴，二審維持一審法院第一項判決，并對于賠償金額及退還保費予以支持，但因雙方互負給付金錢義務，故判決在扣除保費后，某財產保險公司向馬某支付保險金49149.67元。
法官提醒
保險合同屬于最大誠信合同，投保人應履行如實告知等誠信義務，保險人也應履行提示說明及禁止反言等誠信義務。保險公司應切實履行好條款說明和健康詢問義務，確保詢問清晰、具體，并留存好相關證據。投保人則應在投保時，針對保險公司的具體詢問，本著誠信原則，如實回答自身知曉的健康狀況，避免因疏忽或誤解引發后續糾紛。
