從一年只需2針的超長(zhǎng)效降脂針，到填補(bǔ)醫(yī)保目錄空白的治療三陰性乳腺癌和KRAS非小細(xì)胞肺癌的最新靶向藥物，再到千元一針“鼻炎網(wǎng)紅藥”，國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄又一次上新了114種新藥好藥。
與過(guò)去七年不同的是，今年國(guó)家醫(yī)保局還同步發(fā)布了我國(guó)首版商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（以下簡(jiǎn)稱“商保創(chuàng)新藥目錄”），納入了“百萬(wàn)抗癌藥”CAR-T，以及治療阿爾茨海默病、戈謝病等的19款藥品。
明年1月1日醫(yī)保商保雙目錄落地，對(duì)大家的“藥箱子”和“錢袋子”有何影響？商保創(chuàng)新藥目錄又和普通人有什么關(guān)系？在近日舉行的全國(guó)創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展大會(huì)和國(guó)家醫(yī)保局舉辦的解讀會(huì)上，政策制定者、專家學(xué)者、業(yè)內(nèi)人士就民眾關(guān)心的十個(gè)問(wèn)題給出答案。
50種1類新藥進(jìn)入目錄再創(chuàng)新高
問(wèn)題1：哪些新藥能夠進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄？
本次目錄調(diào)整新增114種藥品，涉及的治療領(lǐng)域有腫瘤36種（含罕見(jiàn)病1種）、慢性病12種，罕見(jiàn)病10種，中成藥7種，精神疾病6種，其他31種。其中1類新藥的數(shù)量從去年的38種增加到50種，再創(chuàng)歷史新高。
國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)黃心宇表示，今年新增藥品有三個(gè)特征：填補(bǔ)目錄空白、同類更優(yōu)和更具性價(jià)比。在相對(duì)競(jìng)爭(zhēng)比較激烈的環(huán)境下，一種創(chuàng)新藥要進(jìn)入目錄，這三個(gè)特征“必居其一”。
問(wèn)題2：今年有哪些“明星藥”納入基本醫(yī)保，能夠惠及哪些患者？
9日，國(guó)家醫(yī)保局的目錄解讀會(huì)列出了部分今年具有代表性的國(guó)談“明星藥”。如蘆康沙妥珠（腫瘤）、氟澤雷塞片、格索雷塞片、戈來(lái)雷塞片（腫瘤），替爾泊肽（糖尿病）、英克司蘭鈉（降血脂）、司普奇拜單抗（特異性皮炎）。
在乳腺癌領(lǐng)域，三陰性乳腺癌（TNBC）因缺乏明確的治療靶點(diǎn)，長(zhǎng)期面臨治療選擇匱乏、預(yù)后較差的困境。中國(guó)自主研發(fā)的TROP2 ADC——蘆康沙妥珠單抗進(jìn)入新版醫(yī)保目錄之后填補(bǔ)了這項(xiàng)空白，更多三陰性乳腺癌患者將受益。
司普奇拜單抗攜三項(xiàng)適應(yīng)癥同時(shí)進(jìn)入醫(yī)保目錄，覆蓋成人中重度特應(yīng)性皮炎、慢性鼻竇炎伴鼻息肉及季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎。雖然炎癥疾病治療關(guān)注度不及腫瘤等傳統(tǒng)的高負(fù)擔(dān)疾病，但像鼻竇炎，過(guò)敏性鼻炎的人群規(guī)模非常大，此藥進(jìn)入醫(yī)保目錄后無(wú)論是可及性還是價(jià)格都將惠及更多患者。
空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院藥劑科副主任劉琳娜表示，此次醫(yī)保目錄調(diào)整涵蓋病種很全，對(duì)兒童、罕見(jiàn)病、精神領(lǐng)域用藥都有傾斜，尤其是創(chuàng)新藥特效藥的快速落地，解決了臨床上一些疾病無(wú)藥可用的情況，這些安全有效的藥品讓患者買得起，用得上。
問(wèn)題3：114個(gè)新藥好藥進(jìn)入醫(yī)保目錄之后，患者能少花多少錢？
在7月1日，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)的《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》中提出，探索更加嚴(yán)格的價(jià)格保密機(jī)制。今年國(guó)家基本醫(yī)保目錄公布時(shí)沒(méi)有像往年一樣公布國(guó)談藥品的平均降幅。根據(jù)以往的數(shù)據(jù)，最近幾年國(guó)談藥品的平均降幅為60%左右。
今年國(guó)談最終有112種藥品談判競(jìng)價(jià)成功，成功率為88.19%。黃心宇認(rèn)為，現(xiàn)場(chǎng)談判階段成功率比較高的重要原因是無(wú)論是國(guó)內(nèi)企業(yè)還是跨國(guó)公司對(duì)國(guó)談都有了穩(wěn)定的預(yù)期，能夠給予合理的價(jià)格。
今年有“氟澤雷塞片、格索雷塞片、戈來(lái)雷塞片”三種KRAS G12C抑制劑同時(shí)進(jìn)入醫(yī)保目錄并申請(qǐng)了價(jià)格保密。公開(kāi)信息顯示，進(jìn)入醫(yī)保目錄之前，三種KRAS G12C抑制劑日均費(fèi)用都在千元左右，每個(gè)月的費(fèi)用2萬(wàn)～3萬(wàn)不等。這些藥物進(jìn)入醫(yī)保目錄之后，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步降低。
千元一針“鼻炎網(wǎng)紅藥”司普奇拜單抗的企業(yè)方也表示，司普奇拜以更合理的價(jià)格進(jìn)入醫(yī)保目錄，將顯著降低患者用藥負(fù)擔(dān)，讓更多有需求的患者能夠以可負(fù)擔(dān)的價(jià)格獲得創(chuàng)新治療。
問(wèn)題4：這些新藥進(jìn)醫(yī)保和商保后，醫(yī)院藥房多久才能真正備貨？醫(yī)院會(huì)不會(huì)因?yàn)檫@些藥貴、怕虧錢，不給患者開(kāi)這些醫(yī)保好藥？
第一財(cái)經(jīng)記者了解到，國(guó)談藥進(jìn)院確實(shí)存在“最后一公里”的問(wèn)題，目前仍有大量國(guó)談藥是通過(guò)“雙通道”由院外藥房提供的。雖然國(guó)家明確規(guī)定國(guó)談藥不納入藥占比，實(shí)行單獨(dú)支付，但不少地方和醫(yī)院仍會(huì)將國(guó)談藥納入總體費(fèi)用控制，尤其是一些國(guó)談藥雖然降價(jià)但單價(jià)仍然比普通藥品高，醫(yī)院擔(dān)心大量開(kāi)具會(huì)總額超標(biāo)。
醫(yī)保商保雙目錄的相關(guān)通知明確要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于2026年2月底前召開(kāi)藥事會(huì)，規(guī)定談判藥品不得以醫(yī)保總額限制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。
北京市醫(yī)保局副局長(zhǎng)顏冰表示，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額預(yù)算管理中，國(guó)談藥品費(fèi)用不受醫(yī)保總額的限制，單獨(dú)進(jìn)行支付。北京發(fā)布的第一批DRG除外的支付名單，把諾西那生鈉注射液等24項(xiàng)新藥新技術(shù)納入了除外支付名單。
劉琳娜也表示，雖然今年的醫(yī)保目錄增加了141個(gè)新藥好藥，但不是每個(gè)藥所有的醫(yī)院都會(huì)配備，醫(yī)院有自己實(shí)際的用藥情況，會(huì)根據(jù)治療專長(zhǎng)，患者類型等來(lái)確定哪些國(guó)談藥品可以入院。
問(wèn)題5：醫(yī)保目錄有進(jìn)有出，我之前一直在用的藥會(huì)被調(diào)出醫(yī)保嗎？
今年有29種臨床上已經(jīng)被替代或者長(zhǎng)期沒(méi)有生產(chǎn)供應(yīng)的藥品被調(diào)出了醫(yī)保目錄。國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整這8年來(lái)，共有467種療效不確切或者容易被濫用，臨床被淘汰，或者長(zhǎng)期沒(méi)有生產(chǎn)供應(yīng)的藥品被調(diào)出了目錄。
黃心宇表示，這些藥品調(diào)出目錄之前都要經(jīng)過(guò)專家的審慎評(píng)估，確保有替代方案，一般不可能調(diào)出一個(gè)完全沒(méi)有替代方案的藥品。
醫(yī)保商保雙目錄通知要求，為保障患者用藥連續(xù)性，對(duì)未續(xù)約的談判藥品設(shè)置了6個(gè)月過(guò)渡期（至2026年6月底），其間醫(yī)保基金仍按原支付標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。各地也被要求指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好用藥銜接和替代方案準(zhǔn)備，避免治療中斷。
商保創(chuàng)新藥目錄藥品要有“適保性”
問(wèn)題6：既然已經(jīng)有了基本醫(yī)保目錄，為什么還要增設(shè)“商保創(chuàng)新藥目錄”？
基本醫(yī)保定位“保基本”，必須滿足安全、有效、經(jīng)濟(jì)性三個(gè)原則，進(jìn)入基本醫(yī)保目錄的藥品必須有足夠的性價(jià)比，難以將所有高值創(chuàng)新藥悉數(shù)納入，商保創(chuàng)新藥目錄正是補(bǔ)上醫(yī)保外高值創(chuàng)新藥的用藥缺口。
如果說(shuō)，過(guò)去的好藥等于進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品，“雙目錄”之后的好藥可以分為兩種，一種是基本醫(yī)保目錄的保障公平可及的好藥，另一種是進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄的具有突破性但昂貴的好藥，后者通過(guò)推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用，以滿足患者更多的用藥需求。
劉琳娜表示，醫(yī)保是雪中送炭，保基本的，商保在某種程度上說(shuō)是錦上添花，補(bǔ)缺口的，醫(yī)保和商保的雙雙聯(lián)合讓臨床有了更多的用藥選擇。
問(wèn)題7：進(jìn)入“商保創(chuàng)新藥目錄”的藥品有哪些特點(diǎn)？
首版商保創(chuàng)新藥目錄共納入19種藥品，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、戈謝病等罕見(jiàn)病治療藥品，還有社會(huì)關(guān)注度較高的阿爾茨海默病治療藥品。
黃心宇表示，納入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品具有創(chuàng)新程度高，臨床價(jià)值大，無(wú)法被基本醫(yī)保目錄替代，以及多元化支付四個(gè)特征。19個(gè)藥品中，1類新藥有9種，約占50%，這些藥品全部填補(bǔ)了基本醫(yī)保目錄保障空白，多為新機(jī)制，新靶點(diǎn)，與基本醫(yī)保目錄錯(cuò)位發(fā)展。
黃心宇特別強(qiáng)調(diào)進(jìn)入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品需要具備“適保性”，即要適合商業(yè)保險(xiǎn)使用。如果一個(gè)藥品對(duì)于商保公司來(lái)說(shuō)承保風(fēng)險(xiǎn)高，道德風(fēng)險(xiǎn)高，逆向選擇嚴(yán)重，那么即使它有很高的臨床價(jià)值，商保公司也難將之納入商保。
問(wèn)題8：“商保創(chuàng)新藥目錄”對(duì)于普通人來(lái)說(shuō)有什么好處？
復(fù)旦大學(xué)教授陳文認(rèn)為，僅靠商保公司對(duì)藥物的理解和認(rèn)知尚不足，很難有能力自主地形成藥品目錄，國(guó)家醫(yī)保局充分利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的工作流程和專家?guī)欤俳Y(jié)合商保專家一起參與來(lái)制定商保創(chuàng)新藥目錄，是一個(gè)非常有價(jià)值的探索。
第一財(cái)經(jīng)記者了解到，商保創(chuàng)新藥目錄的價(jià)格協(xié)商所協(xié)商的是一個(gè)折扣，藥品的掛網(wǎng)價(jià)不變，商保公司理賠藥品的時(shí)候可以享受折扣，從而減少它的理賠成本。
商保創(chuàng)新藥目錄的意義還在于為保險(xiǎn)公司提供了經(jīng)過(guò)權(quán)威背書(shū)的優(yōu)質(zhì)藥品清單，降低了其篩選成本和風(fēng)控難度。同時(shí)，北京、上海、廣州等地已在探索“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算，提升賠付體驗(yàn)，這些都有助于降低商保公司的成本。
“減少理賠和運(yùn)行成本而所獲得收益也不是由商保公司獨(dú)享，商保公司可通過(guò)降低保費(fèi)、提高報(bào)銷比例，或是擴(kuò)大保障范圍的方式，讓投保人受益。”黃心宇說(shuō)。
問(wèn)題9：買了惠民保，患者就真的能用上CAR-T了嗎？
全國(guó)有一部分城市的“惠民保”納入了CAR-T細(xì)胞療法，但更多的城市并未納入，比如北京，主要是考慮到北京普惠保籌資水平較低，難以負(fù)擔(dān)高額的費(fèi)用。
南開(kāi)大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)認(rèn)為，近年來(lái)，多地惠民保積極探索醫(yī)保目錄外高值創(chuàng)新藥的保障路徑，豐富了創(chuàng)新藥支付工具。但從制度屬性和運(yùn)行機(jī)制看惠民保不能成為創(chuàng)新藥支付主戰(zhàn)場(chǎng)，因?yàn)榛菝癖；I資規(guī)模與支付需求出現(xiàn)失衡。
以2023年為例，全國(guó)惠民保總保費(fèi)體量在200億左右，單人保費(fèi)普遍不足百元，籌資池有限。以CAR-T、基因編輯等突破性創(chuàng)新藥為例，單例治療費(fèi)用高達(dá)數(shù)十萬(wàn)至百萬(wàn)元，整體支付需求已邁入千億元規(guī)模。如此巨大的需求與有限籌資體量之間存在顯著錯(cuò)配。
此外，即使在納入CAR-T的惠民保中，CAR-T的費(fèi)用并非全額報(bào)銷，患者仍然需要自付一部分，同時(shí)，除了CAR-T藥物的費(fèi)用之外，耗材和輔助治療等費(fèi)用也價(jià)格不菲，所以并非購(gòu)買了惠民保或是商業(yè)健康險(xiǎn)的投保人都能用得起CAR-T。
問(wèn)題10：商保目錄落地難點(diǎn)與前景如何？
商保創(chuàng)新藥目錄是一個(gè)建議性目錄，商保公司是基于市場(chǎng)化的機(jī)制來(lái)確定是否使用，使用多少，具體落地的時(shí)間和規(guī)模取決于商保公司。
浙江省醫(yī)療保障研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)王平洋表示，商保創(chuàng)新藥落地過(guò)程中要重視精算定價(jià)，防止測(cè)算不準(zhǔn)，影響產(chǎn)品的可持續(xù)性，同時(shí)要加強(qiáng)保險(xiǎn)公司和醫(yī)藥企業(yè)的對(duì)接。
黃心宇表示，醫(yī)保政策對(duì)商保創(chuàng)新藥目錄和基本醫(yī)保目錄一樣，在進(jìn)院和雙通道上都給予了相同的支持力度，商保創(chuàng)新藥落地要用好“三除外”政策，推動(dòng)藥品入院，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)設(shè)計(jì)針對(duì)商保創(chuàng)新藥目錄的產(chǎn)品。
