近日
西安市醫(yī)療保障局通報4起
個人違規(guī)使用醫(yī)保基金案例
1、張某涉嫌騙取生育津貼案
2025年3月，西安浐灞國際港公共服務局收到轄區(qū)內某公司提交的參保人張某的生育報銷資料（生育住院、產(chǎn)前檢查、生育津貼），經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)：該單位經(jīng)辦人在2024年7月10日提交過張某的生育報銷資料，病歷顯示其2024年6月28日至7月1日在鄭州市第一人民醫(yī)院南院區(qū)住院，已分別于2024年8月7日、2025年4月2日，將生育報銷3532.37元、產(chǎn)前檢查2500元、生育津貼16695.98元撥付至其單位賬戶。8月18日，經(jīng)鄭州市醫(yī)療保障局協(xié)助核查反饋，根據(jù)參保人的詢問筆錄證實，該參保人2024年6月28日至7月1日住院治療為非本人在院就醫(yī)。
為維護醫(yī)保基金安全，西安浐灞國際港公共服務局對該公司負責人進行約談，全額追回醫(yī)保基金22728.35元（生育報銷3532.37元、產(chǎn)前檢查2500元，生育津貼16695.98元），并將涉案參保人張某移送公安部門進一步處理。
2、張某軍涉嫌騙取醫(yī)保基金案
接國家醫(yī)保局下發(fā)的藥品追溯碼疑似違法線索，2025年6月30日，閻良區(qū)醫(yī)保局對參保人張某軍進行詢問調查，發(fā)現(xiàn)其存在以騙取醫(yī)療保障基金為目的，利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品的違法行為，涉及違法金額475.50元。
根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條、《參保人員違法問題處置參考指引》第十五條的規(guī)定，責令退回違法醫(yī)保基金475.50元；處三倍罰款，罰款金額1426.50元；暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算4個月。向該參保人所在單位發(fā)送《關于協(xié)同規(guī)范干部職工醫(yī)保基金使用管理的函》，于7月29日結合“六進”活動進該單位開展醫(yī)保政策宣講。
3、宋某涉嫌騙取生育津貼案
藍田縣醫(yī)保局在檢查中發(fā)現(xiàn)，參保人宋某在2020年4月至6月懷孕期間，違規(guī)通過在企業(yè)掛靠方式參保參加職工醫(yī)保，并領取生育住院費用4267.56元、生育門診費用1000元、生育津貼14127.66元，金額共計19395.22元。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第一款、第二款相關規(guī)定，對宋某作出以下行政處罰：1.追回違規(guī)醫(yī)保基金19395.22元；2.處以違規(guī)金額2倍的行政處罰，即38790.44元；3.暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算6個月。此案件已移交縣公安局做進一步處理。
4、陳某亮、王某杰死亡后仍發(fā)生醫(yī)保基金結算案
藍田縣醫(yī)保局在數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)，參保人陳某亮、王某杰已死亡，死亡后仍發(fā)生醫(yī)保基金結算行為，涉及醫(yī)保基金分別為43.06元、863.3元。藍田縣醫(yī)保局已按照要求由死亡人員家屬將涉及醫(yī)保金額全部退回醫(yī)保基金賬戶，對死亡人員進行待遇終止處理。
來源：西安市醫(yī)療保障局
編輯：侯曉婷 何菁（實習）
主編：韓濤
