國家醫療保障局辦公室關于印發醫保基金清算提質增效三年行動計劃的通知
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫療保障局：
為貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中、四中全會精神，健全醫療、醫保、醫藥協同發展和治理機制，進一步優化醫保基金結算管理，加快構建與“1+3+N”多層次醫療保障體系相適應的科學結算體系，全面提高醫保基金清算質量和效率，持續賦能醫藥機構發展，國家醫療保障局制定了《醫保基金清算提質增效三年行動計劃》。現印發給你們，請認真組織實施。
國家醫療保障局辦公室
2025年11月26日
（主動公開）
醫保基金清算提質增效三年行動計劃
為貫徹黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的決策部署，按照《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，進一步優化醫保基金結算管理，加快構建與“1+3+N”多層次醫療保障體系相適應的科學結算體系，在推進醫保基金清算工作取得初步成效的基礎上，利用三年時間達到清算提質增效的目標，制定本行動計劃。
一、工作目標
在高質量完成醫保基金結算的基礎上，推進清算提速，自2028年起，實現每年3月底前完成上年度清算，清算資金占年度醫保基金撥付的3%左右，推進季度清算等創新模式。鼓勵有條件的地方，探索將大病保險資金和醫療救助基金等納入清算提速范圍，逐步縮短異地就醫費用清算周期。
二、建立工作機制
醫保基金清算改革是一項系統工程，各地要秉持改革創新、自我革命的思想，破除年度清算的難點堵點，重在建立完善長效機制，強化日常工作，夯實清算基礎，把“解決問題”的功夫下在平時，多措并舉加快推進清算提質增效。
（一）統籌協調機制。
清算涉及面廣，政策性強，各地醫保部門要凝心聚力、形成改革合力，強化內部協同，明確職責分工，促進部門協作，形成改革合力。預算管理、綜合考核、支付方式、藥耗集采、經辦管理、信息數據等部門，要按照職責分工，完成清算相關任務。方案制定、綜合考核等綜合性工作，要明確牽頭部門和配合部門職責。總額預算管理方面，要強化總額預算編制和執行，做好門診和住院、本地和異地、相關支付方式的預算分配，將清算資金額度配置在規定區間。醫保部門要做好預算績效考核。支付方式方面，明確各種支付方式政策和標準，尤其是按病種付費的分組、核心要素（如權重、分值、費率、點值）、支付標準等要求，為清算提供政策依據。結算清算方面，要做好預算執行，推動醫保政策在結算清算階段的落實反饋，應用管理工具、系統功能、數據信息等做好清算資金撥付和賬務處理。藥耗集采方面，及時將藥耗采購規格、劑型、報量、金額、周期、集采標識等信息發送給結算部門，提供藥耗資金撥付依據。信息系統方面，要加快結算清算相關系統功能完善，深化醫保信息編碼標準應用，持續加強結算清算數據治理，提升清算信息化支撐。
（二）流程規范機制。
省級醫保部門要規范全省醫保基金清算流程，指導統籌地區規范有序推進清算工作。要運用系統思維，統籌安排清算環節、任務、資源、時間，按照“最小必須”原則精簡優化流程，推進清算標準化、科學化、規范化。
（三）系統支撐機制。
要持續深化本地醫保信息平臺清算功能模塊應用，加快實現清算醫保信息平臺線上操作；持續推進數據治理，深化醫保信息編碼標準應用，不斷夯實清算數據基礎。進一步完善省級平臺支付方式管理子系統功能，加強子系統間的數據貫通、業務銜接，促進結算、清算連貫操作。推進省級醫保業財一體化系統建設和應用，促進醫保業務與財務、醫保與銀行流程暢通，及時掌握清算進度、資金撥付情況。
（四）信息公開機制。
醫保基金清算方案，尤其是清算流程、規則、時限等內容，要征求定點醫藥機構意見。堅持公平公開原則，參照數據工作組定向發布規定，向定點醫藥機構按規定公布清算方案、清算進度、清算結果等內容，暢通監督渠道，接受社會監督，打造“陽光清算”。
三、分階段任務
（一）起步階段。
所有統籌地區于2026年5月底前完成2025年度清算，其中試點統籌地區于2026年3月底前完成。清算資金占基金撥付的比例調整到5%左右。省級醫保部門要制定全省醫保基金清算提質增效三年行動方案，明確時間表、路線圖，對試點統籌地區加強指導，應用醫保信息平臺加快清算，推進完成改革任務。各地要推進部門協同，強化預算管理，優化清算流程，完善系統功能。爭取衛生健康等部門支持，指導定點醫藥機構對接信息、財務等工作，提高撥付效率。
國家醫保局將指導地方制定完善方案，組織經驗交流，并針對反映的突出問題，及時研究推動解決。
（二）提速階段。
所有統籌地區于2027年4月底前完成2026年度清算。同時，進一步擴大試點范圍，試點統籌地區于2027年3月底前完成清算。清算資金占基金撥付的比例調整到3%-5%。依托醫保信息平臺完成清算。省級醫保部門要總結試點經驗，鞏固清算成果，規范全省清算流程，指導改革全面推進。
國家醫保局將組織各地開展評估，跟進地方清算改革進展情況，指導完善清算流程，總結推廣經驗做法。
（三）全面實施階段。
所有統籌地區于2028年3月底前完成2027年度清算，清算資金占基金撥付的比例控制在3%左右。
國家醫保局將持續做好工作指導和調度，及時解決地方反映的問題，全面優化提升清算改革成效。
四、抓好主要環節
清算工作要重點抓好方案制定、數據準備、綜合考核、金額核算、審定撥付等主要環節。原則上年度清算要涵蓋上述環節；按季度清算等一年多次清算的統籌地區，在確保全年清算各環節實施的基礎上，可簡化部分清算流程。
（一）方案制定。
主要包括總額預算、清算規則、清算流程、任務分工、完成時限等。清算前要對預算總額進行核定或按程序調整，確定可用于清算的資金額度。清算方案要充分論證、聽取定點醫藥機構意見，確定后不得隨意調整。清算方案原則上要向定點醫藥機構公開。
（二）數據準備。
數據是清算的基礎，省級醫保部門要指導統籌地區把清算數據治理、審核、分析等工作分解到平時，提前做好清算數據準備，完成好數據上傳、對賬申報、數據固化等。特例單議、審核、考核、對賬是影響清算數據收集進度的主要因素。各地要解放思想，突破瓶頸，借助信息化，推進“馬上辦”“自動辦”“掌上辦”，化整為零，減少問題積壓，化解年度集中處理業務的壓力。
（三）綜合考核。
綜合考核主要是對定點醫藥機構執行醫保政策、履行醫保服務協議、使用醫保基金績效等方面的考核，考核結果與清算撥付金額掛鉤。綜合考核涉及多政策落地、多部門參與，點多線長面廣，要建立完善綜合考核指標體系，體現支付方式改革落實、支付配套機制實施、藥品耗材集采執行等情況的部分指標合理分配到平時，注重日常考核與年度考核相結合，定量考核與定性考核相結合，線上考核與線下考核相結合，運用多種方式，提高考核的質量和效率，降低集中清算壓力。
（四）金額核算。
清算金額核算要綜合考慮基金運行、預算分配、點值和費率浮動等情況，結合醫療資源、醫藥費用等因素，將清算對醫藥機構的影響均衡到全年，合理引導支付預期，穩步調節基金平衡。明確門診與住院、本地與異地、多種支付方式等的清算額度分配；明確多種支付方式的清算規則，做好按病種付費、緊密型醫共體付費等清算。發揮清算資金的杠桿作用，體現“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，體現醫務人員勞動價值，為人民群眾提供優質高效的醫藥服務。
（五）審定撥付。
主要包括清算結果產生、確認、審定、請款、撥付。清算結束后，要反饋定點醫藥機構，做好溝通解讀，充分聽取意見建議，努力達成共識。清算結果按照程序進行審定，減少冗余環節，加快清算審核撥付程序。提前與財政部門溝通，做好資金請款準備，促進資金及時撥付。
五、加強組織保障
（一）加強組織領導，促進地方幫扶。
省級醫保部門是清算工作的主體，要指導統籌地區開展清算提質增效改革，實現省內清算流程規范統一，明確關鍵節點、具體步驟和實施路徑。重點對清算進度滯后的統籌地區，加強指導，強化培訓，持續調度，組織地方“一幫一，一對紅”，發揮典型示范作用，加大幫扶力度，加快提升清算能力。
（二）強化日常工作，化解清算壓力。
按病種付費清算是清算的重點和難點。省級醫保部門要指導統籌地區，將按病種付費相關工作分解到平時，注重日常的溝通協商和爭議處理，及時解決問題，減少矛盾積壓。用好特例單議、意見收集反饋、談判協商、數據工作組等工作機制，不斷完善審核反饋渠道，重視和提升醫療機構、醫務人員在清算中的參與度，促進醫保和醫療數據共享共通，提高醫藥機構對清算工作認可，促進清算時效不斷提高。同時，要嚴格履行定點服務協議，及時足額向定點醫藥機構撥付協議約定的醫保資金，不得拖欠醫藥費用。
（三）鼓勵試點先行，發揮示范作用。
充分發揮試點的典型示范、輻射帶動作用，清算進度要快于全國平均進度。各省做好組織推薦，原則上試點統籌地區2個左右，至少1個開展季度清算，支持有條件的省份，全省試點。鼓勵直轄市要全面推進試點，提前完成清算任務。國家醫保局將加強對試點的指導和支持，及時總結經驗，形成和推廣可復制做法，推進目標任務的全面實現。
（四）加強溝通協調，注重宣傳培訓。
要加強溝通協調，爭取財政、衛生健康等部門支持，充分聽取定點醫藥機構意見和建議，在清算中激勵管理好、效率高、政策執行到位的定點醫藥機構分享更多醫保紅利，共同提高醫保基金使用質量和效率，賦能醫藥衛生事業發展。要加強清算提質增效改革的宣傳、培訓，指導統籌地區切實向定點醫藥機構做好政策解讀，爭取更多的理解和支持。及時總結地方清算的典型經驗，不斷擴大宣傳和示范效應，推動形成三醫聯動的良好改革氛圍。
