12月13日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開。會議明確提出，2026年要支持商業(yè)健康保險發(fā)展，健全多層次醫(yī)療保障體系，并特別強調(diào)要“積極落地商保創(chuàng)新藥品目錄”，在個人充分授權(quán)和確保數(shù)據(jù)安全基礎(chǔ)上，為有需要的商業(yè)健康保險產(chǎn)品提供“醫(yī)保+商保”一站式清分結(jié)算服務(wù)。
而在稍早前的12月7日，國家醫(yī)保局與人力資源社會保障部聯(lián)合發(fā)布《國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》及首版《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》（以下簡稱《商保創(chuàng)新藥目錄》），并宣布將于2026年1月1日起正式實施。
然而，政策落地對保險賠付來說并非坦途。對于商業(yè)保險機構(gòu)而言，仍然面臨著如何將《商保創(chuàng)新藥目錄》轉(zhuǎn)化為具體的產(chǎn)品責(zé)任？如何解決定價數(shù)據(jù)匱乏、醫(yī)院準(zhǔn)入壁壘及資金合規(guī)流轉(zhuǎn)等現(xiàn)實難題？
仍面臨定價、風(fēng)控與合規(guī)三重挑戰(zhàn)
首版《商保創(chuàng)新藥目錄》共納入19種藥品，精準(zhǔn)聚焦于“高精尖”與“高價”領(lǐng)域。包括5款國產(chǎn)CAR-T產(chǎn)品、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和戈謝病等罕見病特效藥，以及阿爾茨海默病治療藥物。
這些藥品通常具有價格昂貴、風(fēng)險較大等特點，難以直接納入基本醫(yī)保。例如，復(fù)星凱瑞的阿基侖賽注射液、藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液等CAR-T產(chǎn)品，此前高昂費用一直是市場放量的核心障礙。
《商保創(chuàng)新藥目錄》的發(fā)布，標(biāo)志著商業(yè)健康險在破解創(chuàng)新藥可及性與可負(fù)擔(dān)性難題上邁出了關(guān)鍵一步，為產(chǎn)品創(chuàng)新提供了重要基礎(chǔ)。然而，在某壽險公司從業(yè)者邁倫（化名）看來，將《商保創(chuàng)新藥目錄》從紙面轉(zhuǎn)化為市場可行的保險產(chǎn)品，保險公司仍需克服定價、風(fēng)控與合規(guī)的三重挑戰(zhàn)。
在實際業(yè)務(wù)端，險企正面臨如何將這19種藥品合規(guī)、高效地納入產(chǎn)品的具體挑戰(zhàn)。
首先是定價的合理性。精準(zhǔn)的保險定價依賴于詳實的數(shù)據(jù)，包括特定藥品的潛在患者數(shù)量、疾病發(fā)生率、平均治療周期、用藥依從性以及真實的療效評估指標(biāo)。邁倫向21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者表示，這些關(guān)鍵數(shù)據(jù)目前主要掌握在藥企（臨床試驗數(shù)據(jù)）和醫(yī)院（真實世界數(shù)據(jù)）手中。如果保險公司需要逐一向18家藥企“索要”這些核心數(shù)據(jù)，其真實性、完整性和標(biāo)準(zhǔn)化都將面臨巨大挑戰(zhàn)，從而嚴(yán)重影響精算模型的準(zhǔn)確性和產(chǎn)品的可持續(xù)性。
其次是風(fēng)控問題，此次目錄納入了兩款阿爾茨海默病（AD）治療新藥，這引發(fā)了行業(yè)對“逆選擇”風(fēng)險的高度關(guān)注。邁倫透露，AD藥物具有早期診斷難、治療周期長、年均費用高（約20萬—30萬元）的特點。此前某地惠民保納入AD創(chuàng)新藥后，賠付率一度超過200%。這警示險企在設(shè)計產(chǎn)品時，必須建立嚴(yán)格的適應(yīng)癥審核機制，并密切關(guān)注潛在的賠付穿底風(fēng)險。
最后是資金往來的合規(guī)挑戰(zhàn)。如何建立透明、合規(guī)的資金流轉(zhuǎn)路徑，是險企與藥企合作中必須解決的問題。
一站式清分結(jié)算或?qū)⒋蚱茢?shù)據(jù)壁壘
商業(yè)健康險要真正成為創(chuàng)新藥支付的有力一方，除了解決“保什么”（目錄問題），還必須攻克“怎么賠”和“怎么控費”的核心技術(shù)壁壘。而在這一維度上，全國醫(yī)療保障工作會議釋放的“醫(yī)保+商保”一站式清分結(jié)算信號，既是利好也是挑戰(zhàn)。
數(shù)據(jù)孤島長期以來是制約商業(yè)健康險發(fā)展的瓶頸。對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險管理研究中心副主任龍格在接受21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者采訪時表示，通過數(shù)據(jù)共享實現(xiàn)同步結(jié)算，能簡化理賠流程，提升患者體驗，并為險企提供精準(zhǔn)賠付數(shù)據(jù)，支持風(fēng)控優(yōu)化。
然而，在實際推進(jìn)中，保險業(yè)對“一站式結(jié)算”的具體路徑仍存顧慮。目前的試點多采用“數(shù)據(jù)可用不可見”的密算通道模式。
邁倫向記者直言，如果結(jié)算過程是一個“黑箱”，保險公司雖然實現(xiàn)了快賠，但因無法獲取底層數(shù)據(jù)，將面臨兩重困境：一是當(dāng)客戶對理賠金額有異議時，保險公司因手無數(shù)據(jù)無法解釋；二是金融監(jiān)管總局對保險公司有明確的數(shù)據(jù)報送要求，“黑箱”模式下險企可能無法滿足合規(guī)報送義務(wù)。
因此，打破數(shù)據(jù)壁壘不能僅停留在“算賬”層面。行業(yè)普遍期待，在確保個人隱私授權(quán)的前提下，醫(yī)保部門能向商保開放必要的脫敏診療數(shù)據(jù)，幫助險企識別帶病投保、監(jiān)控超適應(yīng)癥用藥，從而建立起真正的風(fēng)控閉環(huán)。
目前，上海、北京、浙江等地的“醫(yī)保+商保”數(shù)據(jù)共享試點已初見成效。上海市明確提出，衛(wèi)生健康部門、申康中心要在大數(shù)據(jù)共享、創(chuàng)新藥械入院等方面支持商業(yè)健康保險發(fā)展。全國醫(yī)療保障工作會議的定調(diào)，意味著這一地方經(jīng)驗有望加速向全國推廣。
鼓勵險資做創(chuàng)新藥“耐心資本”
除支付端，政策還引導(dǎo)保險資金向產(chǎn)業(yè)鏈上游延伸，重塑險資在生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)中的角色。全國醫(yī)療保障工作會議明確提出，鼓勵商業(yè)健康保險機構(gòu)擴大對創(chuàng)新藥的投資規(guī)模。
龍格認(rèn)為，此舉旨在引導(dǎo)險資成為創(chuàng)新藥研發(fā)的“耐心資本”。創(chuàng)新藥研發(fā)周期長、風(fēng)險高，與保險資金追求長期穩(wěn)健回報的屬性具有天然契合度。
目前，險企已有相關(guān)實踐。金融監(jiān)管總局披露的信息顯示，頭部險企正通過設(shè)立大健康產(chǎn)業(yè)基金加速向醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈滲透。中國人壽大健康基金投資了一批中國醫(yī)療健康行業(yè)領(lǐng)軍企業(yè)。太保大健康投資組合底層覆蓋的創(chuàng)新藥企業(yè)約300家。
此外，人保集團旗下基金及太平醫(yī)療健康基金也紛紛入局，定向支持了多家創(chuàng)新藥及相關(guān)產(chǎn)業(yè)鏈企業(yè)，為醫(yī)藥創(chuàng)新注入了長期穩(wěn)定的資金活水。
中國人壽集團旗下國壽健投公司所屬國壽股權(quán)公司相關(guān)負(fù)責(zé)人向21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者表示，保險資金布局創(chuàng)新藥領(lǐng)域，財務(wù)收益與價值創(chuàng)造并重。國壽股權(quán)公司稱，支持創(chuàng)新藥發(fā)展，特別是針對重大疾病或罕見病的藥物，改善患者治療選擇，提升社會整體健康福祉水平。與此同時，投資創(chuàng)新藥也可以帶來財務(wù)回報，為險資優(yōu)化資產(chǎn)配置、增厚收益提供重要來源。此外，通過投資整合醫(yī)療資源，推動將所投資的創(chuàng)新藥納入商業(yè)健康險的保障范圍，不僅有利于為創(chuàng)新藥提供更好的支付環(huán)境，也可以提供更好的保險產(chǎn)品。
然而，邁倫也指出，險資作為商業(yè)資金，核心考量仍是盈利性與安全性。面對創(chuàng)新藥研發(fā)的高風(fēng)險，以及目前商保支付規(guī)模相對較小的現(xiàn)狀，險企在實際操作中仍持審慎態(tài)度。
據(jù)了解，創(chuàng)新藥研發(fā)存在“三個10”難題：平均只有10%的研發(fā)項目能成功、研發(fā)周期長達(dá)10年左右、需投入10億級資金。
因此，北京群暢健康管理應(yīng)用技術(shù)研究院研究員袁野向21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者指出，創(chuàng)新藥的高風(fēng)險、高投入、高利潤屬性與保險產(chǎn)品的設(shè)計邏輯有結(jié)構(gòu)上的矛盾。其次，創(chuàng)新藥市場的體量與保險機構(gòu)進(jìn)行投資決策的風(fēng)險成本不對等。
但同時，袁野也表示，在政策引導(dǎo)下，國有保險公司會進(jìn)入大型醫(yī)藥集團的股東行列，以降低投資風(fēng)險，但對更具活力的中小創(chuàng)新醫(yī)藥企業(yè)、獨立新藥研發(fā)機構(gòu)等，保險資金將依舊保持審慎。未來將在腫瘤藥、代謝類疾病用藥、認(rèn)知功能藥物和細(xì)胞治療等領(lǐng)域，出現(xiàn)大量險資投資項目。
（作者：南方財經(jīng)記者林漢垚,實習(xí)生徐若萱）
